보험사무대행기관 사 무 위 탁 서
사 업 장 명		사업자 등록번호		상시사용 근로자수
소 재 지	( - )
대 표 자		전 화		사 업 의 종 류
위탁사항	□ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 포함)관련 사무 1. 보험료 신고에 관한 사무 2. 보험관계 성립, 변경, 소멸 등의 신고에 관한 사무 3. 기타 관계 법령 및 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방노동관서에 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 4. 피보험자격의 취득․상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자 관리에 관한 사무(고용보험에 한함)
사무처리 개시 년월일	(예정) 년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에	□ 고용보험 □ 산업재해보상보험(임금채권 포함)	사무의 처리를 위탁합니다.
년 월 일
위탁 사업주 주소 성명	(서명 또는 날인)
노무법인반도 보험사무대행기관 대표 귀하
------------------------------ 절 ---------- 취 ---------- 선 ----- (계인) -------------------------------
□ 고용보험 □ 산업재해보상보험 (임금채권 포함)	사업을 (승낙ㆍ불승낙) 합니다.	불승낙 사유
보 험 가 입 자
사업장관리번호
년 월 일
보험사무대행기관 명 칭 소재지 대표자	노무법인반도 부산시 동구 초량3동 1145-3 교총회관2F 정 찬 오 (날인)
귀 하
(210mm× 297mm, 신문용지 54g/㎡)